Critérios de vulnerabilidade socioeconômica do Previne Brasil para a alocação de recursos na Atenção Primária

uma revisão integrativa - resultados preliminares

Resumo

A vulnerabilidade socioeconômica (VS) é uma combinação de fatores de desigualdade social, exclusão e pobreza que afetam negativamente algumas populações. No campo da saúde pública, pode ser resumido como a chance de exposição das pessoas ao adoecimento como resultante de um conjunto de aspectos não apenas individuais, mas essencialmente coletivos que acarretam maior suscetibilidade ao adoecimento. A saúde é um direito humano fundamental, devendo ser entendido não apenas como o direito de ser saudável, mas como um direito inclusivo ampliado, para além do acesso aos cuidados médicos apropriados, mas também ao acesso aos determinantes de saúde como o acesso à água potável e saneamento adequado, segurança alimentar, nutrição e moradia, condições ocupacionais e ambientais saudáveis e acesso à informação e educação em saúde. É imprescindível a incorporação de critérios de VS na alocação de recursos para que seja possível dirimir as desigualdades sociais e reduzir as vulnerabilidades, e, mesmo no SUS, que tem como princípios norteadores a universalidade e a equidade, a inclusão de critérios de vulnerabilidade para determinar a alocação de recursos deve ter a finalidade de contemplar as diferentes necessidades em(de) saúde. A instituição do Programa Previne Brasil (PPB), através da Portaria nº 2.979/2019 estabeleceu um novo modelo de alocação de recursos para a Atenção Primária (APS), um modelo misto formado por capitação ponderada, pagamento por desempenho e incentivos a estratégias e programas. O objetivo de utilizar a capitação ponderada, segundo seus idealizadores, foi estimular o aumento da cobertura real (cadastro) da APS, principalmente entre as populações consideradas ‘vulneráveis’ por esta metodologia de alocação. Também foram considerados como fatores de ajuste de repasse a tipologia municipal (tipologia rural urbana) definida pelo IBGE. No PPB foram considerados critérios de VS os seguintes indicadores: receber benefício financeiro do Programa Bolsa Família (PBF), ou benefício de prestação continuada (BPC) ou benefício previdenciário no valor de até dois salários. Diante do novo modelo de alocação de recursos da APS, que entre uma de suas justificativas para a utilização da capitação ponderada é a redução das iniquidades, e a complexidade do tema da VS, esse estudo teve como objetivo promover uma revisão sobre os argumentos dos autores dispostos na literatura sobre pertinência dos critérios de VS do PPB, buscando verificar se são suficientes para determinar a alocação de recursos na APS. Foi realizada uma revisão sistemática do tipo integrativa, utilizando como base de dados o Google Acadêmico (Google Scholar) sendo este escolhido porque, em buscas preliminares em portais e bases (como BVS por exemplo) não havia o retorno de textos sobre PPB publicados em revista indexadas nestes grandes portais até o momento. Os polos da pergunta foram: “critérios de vulnerabilidade socioeconômica” definido como fenômeno, “Previne Brasil” como população e “alocação de recursos” definido como o contexto da pergunta da pesquisa. Os termos livres para a pesquisa utilizados foram: “critérios de vulnerabilidade”, “vulnerabilidade socioeconômica”, “Previne Brasil”, “alocação de recursos” e “financiamento”, sendo utilizada a combinação dos termos com e sem acentuação e em combinações diferentes. Para realizar a combinação dos diferentes termos livres foi utilizado “AND”, onde buscou-se combinar e refinar as buscas de todos os polos considerados. As buscas resultaram em 1084 publicações identificadas, sendo 565 excluídas por serem publicações repetidas entre as estratégias de busca. Das 519 publicações restantes, 414 publicações foram excluídas por serem material bibliográfico diferente de artigo (259 teses e dissertações, 86 monografias e TCC, 24 livros e capítulos e 45 materiais diversos), restando 105 artigos científicos. Destes, 68 foram excluídos após a leitura dos títulos, por não terem relação com a pergunta da pesquisa (não apresentavam relação com os critérios de VS e/ou com o financiamento da saúde, sendo recorrente artigos sobre vulnerabilidade ambiental, ou relacionando a acesso à educação). Após a exclusão dos artigos pelos títulos, os 37 restantes foram selecionados para a leitura dos resumos. Após a leitura dos resumos, foram excluídos mais 25 artigos por não terem no resumo menção às questões dos critérios de VS, PPB e/ou alocação de recursos (ou financiamento), restando 12 artigos para leitura na íntegra. Após a leitura na íntegra, 5 artigos foram descartados por não apresentarem no texto referência a relação entre VS e o PPB ou entre os critérios para alocação de recursos na saúde, restando 07 artigos para serem incluídos nesta revisão. A integração dos dados foi operacionalizada pelo método da análise temática. Esse método foi escolhido porque a tipologia dos manuscritos permitiu uma integração mais refinada dos dados. Assim, organizou-se os temas para cada elemento a seguir: metodologia (para discutir a qualidade e a força das evidências), a relação entre objetivos e resultados encontrados (ressaltando a necessidade de avaliação dos critérios de vulnerabilidade com o PPB), os elementos específicos da pergunta de pesquisa (a presença clara ou não de: critérios de vulnerabilidade socioeconômica, Previne Brasil e alocação de recursos). As primeiras análises realizadas demonstraram que com exceção do artigo do Harzheim e colaboradores (2020), os demais autores avaliam os critérios de VS definidas pelo PPB como limitantes, por enfatizarem características individuais e não coletivas, apontando riscos para a mudança dos critérios com base populacional. A análise sobre o PPB realizada pelos autores dos artigos selecionados, com exceção do artigo de Harzheim, apresentam críticas no que se refere aos novos critérios de financiamento, por adequar o financiamento do SUS à EC 95/16, à vinculação dos incentivos financeiros às populações cadastradas, e não a totalidade da população do município e a transformação do SUS em um “SUS Operacional”. Os resultados preliminares corroboram o que Giovanella e colaboradores (2020) afirmara, que este novo modelo além de poder propiciar a perda de recursos financeiros para alguns municípios, por opção política ressalta a focalização e seletividade ao restringir o financiamento à população cadastrada, prejudicando a responsabilidade constitucional do SUS sobre a segurança sanitária e prevenção de riscos, rompendo dessa forma com as diretrizes de universalidade e equidade do sistema, acentuando e cristalizando as iniquidades sociais no Brasil desconsiderando a VS como critério e ignorando as experiências de acúmulo sobre a tradução da vulnerabilidade em índices que contemplem a complexidade deste construto.