JMPHC | Journal of Management & Primary Health Care | ISSN 2179-6750
A JMPHC é uma realização conjunta liderada pelo Grupo de Pesquisa DemSA. Democracia, Saúde e Ambiente. O DemSA se localiza na Escola Técnica de Saúde (ESTES) da Universidade Federal de Uberlândia (UFU).
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Programas de transferência condicionada de renda e segurança alimentar e nutricional na América Latina e Caribe
O conceito de Segurança Alimentar e Nutricional – SAN tem evoluído ao longo do tempo, acompanhando transformações nas estruturas sociais e nas dinâmicas de poder. Atualmente, é entendido como um fenômeno multidimensional, sustentado por quatro dimensões interdependentes: disponibilidade, acesso (econômico, físico e social), utilização e estabilidade dos alimentos. Na América Latina e Caribe – ALC, os Programas de Transferência Condicionada de Renda – PTCR têm se consolidado como uma estratégia central no enfrentamento da pobreza e na promoção da SAN. Ao oferecerem repasses financeiros regulares às famílias em situação de vulnerabilidade, condicionados ao cumprimento de exigências nas áreas de saúde e educação, esses programas têm potencial para impactar diretamente cada uma das dimensões da SAN. Este estudo tem como objetivo analisar as evidências científicas disponíveis sobre os efeitos e impactos dos PTCR nas diferentes dimensões da SAN, a partir das experiências implementadas nos países da ALC. Para tanto, foi adotada a metodologia de revisão integrativa da literatura, tendo como pergunta norteadora: “Quais são as evidências científicas disponíveis sobre os desfechos (efeitos/impactos) dos PTCR articulados com a SAN dos beneficiários na ALC?”. Considerou-se como 'efeito' os resultados imediatos e de curto prazo, enquanto 'impacto' refere-se às consequências de longo prazo, identificados mediante o uso de grupos de comparação ou controles. A busca por estudos foi realizada nas bases de PubMed, Scopus, Biblioteca Virtual de Saúde – BVS, Scientific Electronic Library Online – SciELO, Web of Science e Embase, utilizando descritores controlados (Descritores em Ciências da Saúde – DeCS/MeSH) e termos livres, combinados por operadores booleanos 'OR' e 'AND'. Para estruturar a estratégia de busca, integraram-se três conjuntos de termos: (i) aqueles relacionados aos PTCR (polo: objeto do estudo), (ii) os desenlaces na SAN (polo: fenômeno) e (iii) os correspondentes aos países estudados (polo: contexto geográfico). Foram incluídos na revisão estudos com desenhos robustos de avaliação, como ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos randomizados por conglomerados, estudos controlados antes e depois, séries temporais interrompidas, estudos controlados historicamente e estudos de coorte controlados prospectivos, publicados nos idiomas português, espanhol ou inglês. A busca eletrônica nas bases de dados selecionadas identificou inicialmente 4.992 estudos. Após a exclusão de 745 duplicatas, 4.247 registros foram submetidos à triagem por títulos e resumos, resultando na seleção de 215 estudos para leitura na íntegra. Ao final desse processo, 27 estudos atenderam aos critérios de elegibilidade e compuseram a amostra final. A análise dos dados revela um cenário heterogêneo da produção científica sobre PTCR e sua interface com a SAN na região. Observa-se uma expressiva concentração de publicações em periódicos sediados nos Estados Unidos (56%, 15) e Reino Unido (19%, 5). Este resultado reflete a internacionalização do debate sobre políticas públicas voltadas à redução da pobreza e da má nutrição e o crescente interesse internacional pelos PTCR. Apesar da relevância dos PTCR na região, a produção científica apresenta uma assimetria geográfica na distribuição dos estudos: cerca de 74% (23) das análises concentram-se em experiências implementadas em apenas dois países: México, com 15 estudos (48%), destacando programas como Oportunidades (23%, 7), Progresa (16%, 5), Prospera (3%, 1) e o Programa de Apoyo Alimentario (6%, 2), e Brasil, que reúne oito estudos (26%), centrados no Bolsa Família (19%, 6) e Bolsa Alimentação (6%, 2). Em contraste, experiências relevantes como o Bono de Desarrollo Humano (3%, 1) e o Programa de Assistência Alimentar (3%, 1), ambos programas implementados no Equador, assim como a Red de Protección Social da Nicarágua (10%, 3) e Familia en accion da Colômbia (3%, 1)), estão significativamente sub-representadas. Ademais, observa-se a ausência de programas implementados em outros países relevantes da região, o que evidencia lacunas significativas na cobertura da literatura científica. Essa disparidade ressalta a necessidade de ampliar as investigações sobre experiências menos documentadas, enriquecendo a compreensão da diversidade de modelos e resultados dos PTCR. Cabe ressaltar que, embora esta revisão inclua 27 estudos, foram contabilizadas 31 citações de PTCR, uma vez que alguns trabalhos analisaram múltiplas iniciativas de transferência de renda. Quanto ao idioma das publicações, predominam amplamente os artigos em inglês (89%, 24), refletindo a centralidade dessa língua na disseminação do conhecimento científico internacional. Em contraste, apenas um estudo foi publicado em português (7%, 2) e outro em espanhol (4%, 1), evidenciando a sub-representação de produções nas línguas majoritárias da ALC. No recorte temporal, observa-se um crescimento gradual da produção científica a partir de 2004, com maior concentração de publicações após 2011. Esse aumento acompanha o processo de amadurecimento e consolidação institucional dos PTCR na região, cuja implementação teve início no final dos anos 1990, com o Progresa/Oportunidades no México (1997), e início dos anos 2000, com o Bolsa Família no Brasil (2003). No entanto, foi apenas após uma década de execução e acúmulo de evidências que se consolidaram condições para análises mais sistemáticas e robustas. O crescimento recente da produção acadêmica reflete tanto a maior disponibilidade de dados e avaliações quanto o interesse crescente em compreender os impactos dessas políticas, que passaram a ocupar papel central nos sistemas de proteção social da região. Quanto ao delineamento metodológico, observa-se o predomínio de ensaios clínicos controlados e randomizados por conglomerados (48%, 13), considerados o padrão-ouro ("gold standard") para avaliação de impacto em políticas públicas, seguidos pelos estudos de coorte controlados prospectivos (22%, 6). Também foram identificados estudos controlados antes e depois (22%, 6). Esses resultados indicam uma forte presença de desenhos com elevado rigor metodológico, voltados à avaliação de impacto dos programas. Os PTCR são estratégias importantes no enfrentamento da insegurança alimentar e nutricional, mas seu pleno potencial depende de avanços na avaliação de impactos multidimensionais e na democratização do conhecimento gerado. Esta revisão destaca a urgência de equilibrar o mapa de evidências na ALC, garantindo que políticas tão centrais para a região sejam analisadas em toda sua complexidade e diversidade, de forma permanente. Os achados reunidos contribuem para o fortalecimento do conhecimento acumulado sobre os efeitos e impactos dos PTCR, fornecendo subsídios valiosos para o aprimoramento das políticas sociais voltadas à garantia do direito humano à alimentação adequada, e à proteção social na ALC.
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Avaliação da alocação de recursos financeiros em políticas de saúde digital em países com sistemas universais de saúde
Nas últimas duas décadas, a Saúde Digital tem sido reconhecida como um componente estratégico para a melhoria dos sistemas de saúde, sendo promovida pela Organização Mundial da Saúde – OMS como instrumento para ampliação do acesso, qualificação do cuidado e fortalecimento dos mecanismos de vigilância. Contudo, o avanço da digitalização ocorre em um contexto de mercantilização e financeirização da saúde, no qual soluções digitais são frequentemente desenvolvidas sob a lógica neoliberal de mercado. Esse cenário levanta preocupações quanto à ampliação de desigualdades e dependências tecnológicas, sobretudo em países da periferia do capitalismo, através de processos que vêm sendo descritos como colonialismo digital. Ao mesmo tempo, observa-se uma reformulação do papel do Estado na prestação de serviços públicos, que passa a incorporar modelos de gestão e operação baseados em plataformas digitais. Tais fenômenos têm implicações diretas sobre os critérios de alocação de recursos em políticas públicas, especialmente em sistemas universais de saúde, cuja lógica redistributiva deveria estar orientada pela equidade e justiça social. O presente estudo teve como objetivo analisar criticamente os critérios utilizados por países com sistemas universais de saúde na alocação de recursos financeiros em políticas voltadas à Saúde Digital. Adotou-se o método de revisão narrativa de literatura, com complementação por Análise Documental, de estratégias e programas nacionais em Saúde Digital disponíveis em fontes governamentais oficiais. A seleção dos países considerou aqueles com sistemas universais de saúde – Brasil, Austrália, Canadá, Espanha e Reino Unido – por seu compromisso constitucional com a garantia do direito à saúde e por enfrentarem desafios comuns relacionados à sustentabilidade financeira, incorporação de tecnologias e racionalidades neoliberais. A Análise Documental foi orientada por quatro eixos temáticos: (i) contexto e caracterização geral dos documentos; (ii) princípios e objetivos estratégicos; (iii) modelos de financiamento; e (iv) estrutura federativa. A coleta envolveu a identificação e busca sistematizada em portais institucionais dos órgãos responsáveis por políticas em Saúde Digital nos diferentes países, mapeando documentos como o Programa SUS Digital (Brasil), a National Digital Health Strategy (Austrália), a iniciativa Connected Care (Canadá), a Estrategia de Salud Digital del SNS (Espanha) e o plano Digitise, Connect, Transform (Reino Unido). Foram identificadas diferenças significativas entre os formatos e conteúdos dos documentos. Brasil, Austrália e Espanha apresentaram estratégias consolidadas em documentos únicos, enquanto Canadá e Reino Unido adotaram formatos mais fragmentados, dificultando o monitoramento e a análise consolidada das ações. Observou-se também forte influência dos contextos político-institucionais de cada país na formulação das estratégias, com maior centralidade da equidade no Brasil e na Espanha, em contraste com racionalidades tecnicistas nos demais países. Quanto aos objetivos e princípios, todos os documentos reconhecem o potencial da Saúde Digital para qualificar o cuidado, mas divergem quanto à ênfase em equidade e inclusão. Apenas Brasil, Canadá e Austrália fazem referência a populações minorizadas, e em geral de forma limitada, com lacunas na proposição de ações concretas. Já os princípios de interoperabilidade, eficiência e inovação são centrais nas estratégias de todos os países, apontando uma priorização de elementos técnicos em detrimento de abordagens mais integradas aos determinantes sociais e territoriais. Em relação aos modelos de financiamento, o Brasil se destaca por apresentar um mecanismo estruturado de indução federativa por meio do Programa SUS Digital, que condiciona repasses à adesão voluntária de estados e municípios, mediante diagnóstico de maturidade digital realizado por meio do Índice Nacional de Maturidade em Saúde Digital. Esse instrumento orienta a elaboração de planos de ação locais e fortalece a transparência na distribuição dos recursos. A Espanha define estimativas orçamentárias globais, mas sem detalhamento dos critérios de repasse. Austrália e Canadá adotam modelos cooperativos, com financiamento compartilhado entre níveis de governo. No caso canadense, os Contribution Agreements estabelecem contratos específicos entre a agência nacional e os entes subnacionais, permitindo certa adaptação territorial. Já o Reino Unido opera com forte centralização, com metas e padrões definidos nacionalmente. De forma geral, observa-se baixa transparência sobre os critérios de alocação e limitada discussão sobre mecanismos redistributivos voltados à correção de assimetrias infraestruturais. A análise sobre a estrutura federativa revela diferentes arranjos de descentralização. Brasil e Espanha atribuem protagonismo a estados, municípios e comunidades autônomas. Canadá e Austrália adotam estruturas cooperativas com significativa autonomia regional. O Reino Unido, embora concentrado na Inglaterra, mantém alguma margem de atuação local. Em todos os casos, a descentralização apresenta desafios à coerência e ao alinhamento estratégico das políticas, exigindo mecanismos de indução mais robustos e integrados. A análise crítica dos documentos evidencia, portanto, que as estratégias em Saúde Digital ainda operam majoritariamente sob uma racionalidade tecnocrática, com baixa integração entre os princípios declarados de equidade e os mecanismos efetivos de financiamento e governança. São raras as referências explícitas aos determinantes digitais da saúde, como acesso à internet, infraestrutura tecnológica e letramento digital, fatores intimamente relacionados ao uso efetivo das soluções. Da mesma forma, os riscos associados ao colonialismo digital – como a dependência tecnológica, a concentração de dados em plataformas estrangeiras e a subordinação a soluções globais descontextualizadas – são ausentes ou negligenciados. Igualmente, o fenômeno da plataformização do Estado, com a incorporação de modelos operacionais digitais baseados em parcerias com grandes corporações, não é problematizado nas estratégias analisadas, o que fragiliza a soberania digital dos sistemas públicos de saúde. A experiência brasileira, com a criação recente da Secretaria de Informação e Saúde Digital e o lançamento do Programa SUS Digital, apresenta avanços no sentido de organizar a estratégia nacional com base em princípios de indução federativa e uso planejado de dados para formulação de adaptações locais. No entanto, mesmo esse modelo carece de uma abordagem mais estruturada dos determinantes digitais e de garantias sobre o controle público das plataformas utilizadas. Conclui-se que a alocação de recursos deve estar orientada à redução de desigualdades e sensível às diversidades territoriais e culturais, sob risco de que a mera digitalização de processos aprofunde assimetrias e exclua ainda mais as populações historicamente minorizadas. Sendo assim, para que a Saúde Digital possa cumprir seu potencial transformador nos sistemas universais, é imprescindível incorporar uma agenda de justiça digital que articule financiamento redistributivo, governança democrática e soberania tecnológica.
O desabastecimento de medicamentos e as iniquidades em saúde
No Brasil, o acesso regular a medicamentos é parte fundamental da garantia do direito à saúde, conforme previsto na Constituição de 1988. Contudo, o cenário de desabastecimento de medicamentos essenciais no Sistema Único de Saúde – SUS tem se mostrado recorrente, refletindo fragilidades estruturais que ultrapassam questões técnicas. Trata-se de um fenômeno complexo, que agrava desigualdades históricas e reforça iniquidades na saúde. A escassez desses insumos afeta de maneira mais severa os grupos em situação de vulnerabilidade e compromete a continuidade de tratamentos, ameaçando os princípios de equidade e integralidade do sistema público de saúde. Problemas como a concentração de fornecedores, a baixa capacidade produtiva interna e a distribuição desigual de recursos entre as regiões contribuem para a persistência dessas lacunas. Esta revisão integrativa tem como objetivo principal investigar, na produção científica recente, os principais fatores associados ao desabastecimento de medicamentos no SUS e seus reflexos sobre o acesso à saúde, com ênfase nas iniquidades geradas ou agravadas por esse contexto. O estudo seguiu os procedimentos metodológicos de uma revisão integrativa, contemplando as seguintes etapas: formulação da pergunta de pesquisa, definição da estratégia de busca, aplicação dos critérios de elegibilidade, análise crítica dos estudos selecionados e síntese dos resultados. A pergunta norteadora foi: “O que a literatura científica revela sobre o desabastecimento de medicamentos e sua relação com as iniquidades em saúde?”. A busca bibliográfica foi conduzida nas bases Biblioteca Virtual em Saúde – BVS e PubMed, utilizando combinações de descritores como “medicamentos essenciais”, “escassez de recursos para a saúde”, “desigualdades em saúde” e “iniquidades em saúde”, conforme a padronização dos vocabulários Descritores em Ciências da Saúde – DeCS e Medical Subject Headings – MeSH. Não foi aplicado filtro temporal, e a última busca ocorreu em 26 de fevereiro de 2025. Na BVS, foi adotado o seguinte modelo de sintaxe de busca ampliada, a fim de garantir maior abrangência e sensibilidade aos temas investigados: (("Escassez de Recursos para a Saúde") OR ("Escassez de Recursos de Saúde") OR ("Adesão à Medicação") OR ("Aderência ao Medicamento") OR ("Aderência ao Tratamento Medicamentoso") OR ("Adesão ao Tratamento Farmacológico") OR ("Submissão ao Medicamento") OR ("Falta de Aderência à Medicação") OR ("Não Adesão ao Medicamento") OR ("Política Nacional de Medicamentos") OR ("Distribuição Gratuita de Medicamentos") OR ("Medicamentos Essenciais") OR ("Fármacos Essenciais") OR ("Relação Nacional de Medicamentos Essenciais") OR ("RENAME") OR ("Controle de Medicamentos") OR ("Controle Sanitário de Medicamentos") OR ("Política Farmacêutica") OR ("Sistema Nacional de Controle de Medicamentos") ) AND (("Desigualdades de Saúde") OR ("Disparidades de Saúde") OR ("Iniquidades em Saúde") OR ("Iniquidades das Políticas Econômicas e Sociais") OR ("Determinantes Sociais da Saúde") OR ("Equidade em Saúde") OR ("Mensuração das Desigualdades em Saúde")).Foram inicialmente recuperados 1.985 registros (sendo 1.212 da BVS e 773 da PubMed). Após a exclusão de duplicatas e da literatura cinzenta, restaram 1.727 documentos para triagem. A leitura dos títulos e resumos permitiu refinar a amostra para 24 estudos, e, após a leitura integral e aplicação dos critérios de inclusão, 10 artigos foram selecionados para compor o corpus final da análise. Do ponto de vista bibliométrico, os artigos analisados foram majoritariamente publicados entre os anos de 2017 e 2024, com crescimento observado no período pós-pandemia. A maioria dos estudos foi desenvolvida por instituições localizadas nas regiões Sudeste e Sul, o que demonstra uma necessidade de estudos em outras regiões. Os periódicos mais frequentes pertencem à área da Saúde Coletiva, indicando a transversalidade do tema entre os campos da saúde pública, gestão e política sanitária. Os resultados iniciais demonstram que o desabastecimento de medicamentos no SUS está vinculado a uma série de fatores interdependentes, incluindo falhas logísticas, restrições orçamentárias, entraves regulatórios, concentração da cadeia de suprimentos e ausência de uma política industrial nacional robusta no setor farmacêutico. Observou-se que esses desafios atingem com maior intensidade as regiões com menor infraestrutura, o que reforça as desigualdades regionais e compromete o acesso equitativo aos tratamentos. A judicialização do acesso a medicamentos, embora não seja foco central deste trabalho, aparece em diversos estudos como reflexo da omissão do Estado. Além disso, as falhas na comunicação entre os níveis de gestão e a ausência de um sistema de monitoramento eficaz contribuem para o agravamento do problema, dificultando ações preventivas e ações coordenadas por parte dos gestores públicos. A análise aponta ainda que, apesar da existência de diretrizes estabelecidas pela Política Nacional de Medicamentos – PNM e pela Política Nacional de Assistência Farmacêutica – PNAF, a implementação dessas políticas enfrenta entraves relacionados à desarticulação entre os entes federativos, à deficiência no planejamento logístico e à ausência de sistemas de informação integrados e atualizados. A falta de monitoramento em tempo real dos estoques de medicamentos dificulta a resposta imediata às demandas locais e agrava os problemas de abastecimento. Os achados também indicam a necessidade de se investir na capacitação técnica das equipes envolvidas na assistência farmacêutica e na adoção de tecnologias que promovam maior eficiência e transparência na gestão dos insumos. A partir dos dados sistematizados, o desabastecimento de medicamentos não pode ser tratado como um mero desafio técnico-operacional. Seus efeitos têm repercussões diretas sobre a equidade no acesso e sobre a efetividade da atenção oferecida no SUS.
Atenção primária nos planos privados e sua regulamentação pela ANS
A Saúde Suplementar tem se apropriado dos conceitos e da forma de organização dos sistemas de saúde a partir da Atenção Primária à Saúde – APS. Estudos anteriores afirmam que há escassez de publicações sobre a APS diretamente relacionada à realidade da saúde suplementar. Observa-se que existe um movimento de fortalecimento do setor suplementar com a apropriação dos conceitos e do modo de fazer atenção primária à saúde. A Agência Nacional de Saúde – ANS adotou, especialmente a partir de 2011, um posicionamento indutor ao desenvolvimento da APS pelas operadoras de saúde no país. Por trás deste movimento está o discurso da ”qualidade da atenção à saúde” prestada aos beneficiários de planos de saúde e, por isso, justifica-se o incentivo à adoção de ”boas práticas de cuidado”, ênfase na ”promoção da saúde’ e na ”prevenção de doenças”, assim como, a busca por sustentabilidade do setor através de uma forma de ”organização do cuidado em saúde” reconhecidamente mais eficaz e eficiente. Por outro lado, não é possível dizer que este reconhecimento da eficiência sistêmica da APS pelo setor privado seja em vão. Podemos indagar sobre como a APS tem sido considerada uma oportunidade de negócio identificada pelos detentores do capital. Logo, explorar os aspectos técnicos, políticos e econômicos que cercam esta crescente atuação do mercado privado, desta vez, na incorporação de traços fundamentais da APS em suas práticas privadas, torna-se fundamental para compreender a dinâmica do capital neste mercado e suas implicações para o sistema de saúde brasileiro. Revisar o desenvolvimento da APS pelas operadoras de planos de saúde e sua regulamentação a partir da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Como objetivos específicos: (a) Compreender o desenvolvimento da APS na Saúde Suplementar a partir da literatura científica; (b) Descrever a evolução do arcabouço normativo da ANS correlacionada à organização e desenvolvimento da APS na Saúde Suplementar; e (c) Analisar a apropriação da lógica da atenção primária pelas operadoras de planos de saúde como critério de racionalização econômica. O método escolhido para esta pesquisa foi a revisão sistemática do tipo integrativa complementada por uma pesquisa documental da produção normativa da ANS) que tratam da regulamentação da APS no setor para responder à pergunta do presente estudo: “o que a literatura científica apresenta sobre o desenvolvimento da APS pelas operadoras de planos de saúde e sua regulamentação a partir da ANS?”. Inicialmente, optou-se por trabalhar com a Biblioteca Virtual em Saúde – BVS a partir dos “itens-chave” APS (fenômeno), saúde suplementar (população) e regulamentação (contexto), dos quais foram derivados os descritores na plataforma Descritores em Ciências da Saúde – DeCS. A busca estruturada aplicou os operadores booleanos “OR” e “AND” para combinação entre os diversos descritores para definir a melhor sintaxe. O resultado da busca na base de dados demonstra tratar-se de um tema ainda pouco explorado e na perspectiva de ampliar a identificação da produção bibliográfica de diferentes fontes optou-se por agregar uma busca a partir do Google Acadêmico. A busca no Google Acadêmico utilizou os termos chaves e seus descritores, APS (fenômeno), Saúde Suplementar (população) e Regulamentação (contexto), aplicados na busca estruturada à BVS e organizados em cruzamentos entre os descritores para “APS”, “Saúde e “Regulamentação”. Para complementar a revisão integrativa foi realizado o levantamento do estoque regulatório da Agência Nacional de Saúde relacionado ao tema. Para a análise da produção normativa foram utilizados dados empíricos extraídos do Diário Oficial da União – DOU e das páginas de legislação da ANS. A sintaxe escolhida que mais se adequou à pergunta de pesquisa, para o portal BVS foi: ("atencao primaria" ) OR ("atencao primaria a saude") OR ("atencao primaria em saude") OR ("atencao primaria de saude") OR ("cuidado primario de ") AND ("saude suplementar") OR ("seguro saude") OR ("plano de saude" ) OR ("planos de pre pagamento em saude") OR ("risco moral no setor de saude suplementar" ) OR ("setor saude suplementar") OR ("administradora de planos de saude") AND ("regulamentacao governamental") OR ("regulametacao de organismos de politica") OR ("regulamentacao") OR ("regulamentos") OR ("regulacao") OR ("regulacao governamental"). A busca no Google Acadêmico considerou a Atenção Primária à Saúde (APS) como fenômeno e, portanto, os cruzamentos correlacionaram os descritores para APS com os descritores para Saúde Suplementar e Regulamentação, organizados em 10 cruzamentos diferentes. Para orientar a busca optou-se pela pesquisa avançada delimitando a busca pelas palavras que ocorrem no título do artigo e no período de 2006 a 2025. O período foi limitado a 2006 considerando a data de publicação da primeira normativa da ANS que trata da qualificação da saúde suplementar. Foram considerados todos os cruzamentos que obtiveram retorna na busca estruturada. A pesquisa final na BVS foi realizada no dia 31 de março de 2025 e a pesquisa final no Google Acadêmico no dia 11 de maio de 2025. Nenhuma publicação adicional foi incluída neste estudo após esta data, resultando em uma sintaxe com 19 publicações no portal BVS e 71 publicações no Google Acadêmico. A primeira etapa de análise dos artigos, foi a leitura dos títulos para a exclusão dos repetidos (BVS: 3, Google Acadêmico: 30), seguido pela exclusão de outro tipo de materila bibliográfico diferetne de artigo (BVS: 4; Google Acadêmico:21). Em seguida, foi realizada a leitura dos títulos e resumos (BVS: 4; Google Acadêmico: 12). A etapa seguinte foi a identificação das publicações que não estavam disponíveis na íntegra ou acessíveis gratuitamente (BVS: 0; Google Acadêmico: 0) e por fim, a leitura na íntegra dos artigos e excluídos aqueles que não estavam relacionados com a pergunta deste estudo (BVS: 4; Google Acadêmico: 0). Por fim, serão incluídos para leitura na íntegra: quatro artigos disponíveis no portal BVS e oito artigos disponíveis no Google Acadêmico.
Efeitos econômicos da incorporação de terapias agnósticas oncológicas
Dados epidemiológicos apontam que o câncer é a segunda principal causa de mortes em todo o mundo, atrás somente de doenças cardiovasculares. E ainda, as tendências apontam que pode se tornar a principal causa de morte globalmente. Em 2022 ocorreu aproximadamente 9,7 milhões de mortes por câncer em todo o mundo. A busca por novas abordagens para o tratamento do câncer é constante, visando superar os desafios associados a essa doença. O tratamento do câncer não se restringe apenas aos métodos convencionais, como quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Nos últimos anos, abordagens como imunoterapia, terapia gênica e terapias direcionadas ganharam destaque, trazendo avanços significativos para os tratamentos. Dentre essas novas abordagens terapêuticas, as terapias agnósticas vêm ganhando relevância como uma alternativa para o tratamento de diversos tipos de câncer, especialmente para aqueles cânceres considerados raros ou para aqueles que as terapêuticas convencionais são limitadas ou ineficazes. As terapias agnósticas não se baseiam no local específico onde o câncer se origina, mas em alterações moleculares ou genéticas que podem estar presentes em diferentes tipos de tumores. Assim, elas se concentram na identificação de mutações genéticas acionáveis que são compartilhadas entre diferentes tipos de tumores, permitindo que uma mesma terapia possa combater diversos cânceres. O pembrolizumabe, um inibidor de checkpoint imunológico, foi a primeira terapia agnóstica aprovada pelo Food and Drug Administration – FDA em 2017, com indicação para o tratamento de tumores com alta instabilidade de microssatélites (MSI-H) ou deficiência de reparo de incompatibilidade (dMMR). Desde então, outras terapias agnósticas têm surgido no mercado e sido aprovadas pelo FDA, como o larotrectinibe e entrectibine (inibidores de NTKR), dostarlimabe (para cânceres dMMR/MSI-H), dabrafenibe/tranetinibe (para cânceres com mutação BRAFV600E), selpercatinibe (tumores que apresentam fusões no gene RET). Além de outras terapias em desenvolvimento. Os tipos de estudos para o desenvolvimento de terapias agnósticas, baseiam-se principalmente em estudos basket, que permitem investigar a eficácia de um fármaco em múltiplos tipos de tumor que compartilham um biomarcador comum. Esse tipo de estudo, no entanto, pode enfrentar desafios nas avaliações econômicas devido a potencial variabilidade nos efeitos do tratamento, amostras reduzidas de pacientes e ausência de dados comparativos (braço único). Os elevados custos dessas terapias também são outra barreira para o acesso. Diante desse cenário, este trabalho trata-se de uma revisão integrativa que tem como objetivo compreender o impacto financeiro e a viabilidade das terapias agnósticas no tratamento de cânceres, orientada pela seguinte pergunta de pesquisa: “O que a literatura científica tem produzido a respeito dos efeitos econômicos da incorporação de terapias agnósticas oncológicas?”. A partir da pergunta de pesquisa, foram definidos três polos orientadores (Fenômeno: “Terapias Agnósticas”; População: “Pacientes Oncológicos” e Contexto: “Efeitos Econômicos”) para a construção da estratégia de busca, utilizando descritores indexados no MeSH e os operadores booleano ‘OR’ e ‘AND’. A revisão na literatura foi realizada em cinco bases de dados: Embase, PubMed, Web of Science, Lilacs e Google Scholar, com posterior triagem dos resultados por meio da ferramenta Rayyan. Foram incluídos artigos completos em português, inglês e espanhol, publicados a partir de 2017 (ano da primeira aprovação agnóstica pelo FDA), que contemplavam o tema e eram direcionados ao uso agnóstico das terapias. Foram excluídas publicações fora dos critérios de idioma, publicações anteriores a 2017, abstracts, estudos clínicos, artigos que não se referiam ao tema proposto de análise ou que não abordaram a parte econômica e/ou tratavam de uma indicação para um tumor específico. Foram identificadas 3.628 publicações, 480 duplicatas foram excluídas automaticamente, 1.297 descartadas por estarem publicadas antes de 2017, após a análise dos títulos 1.573 foram excluídas e na análise dos resumos 250 foram removidas. Para a leitura completa, foram selecionadas 18 publicações, das quais nove foram incluídas e sintetizadas. Dos estudos incluídos na análise, os tipos de estudo mais prevalentes foram avaliações de custo-efetividade e modelagens econômicas, conduzidos principalmente em países europeus, com destaque para o Reino Unido e Holanda, além de publicação dos Estados Unidos. As terapias agnósticas mais frequentemente avaliadas foram Entrectinibe e Larotrectinibe, indicadas para tumores sólidos com fusão do gene NTRK, seguidas pelo pembrolizumabe, utilizado para tumores com instabilidade de microssatélites (MSI-H) ou deficiência na enzima de reparo do DNA (dMMR). A maioria das publicações identificadas concentrou-se nos anos de 2023 e 2024, refletindo a recente expansão das discussões e do desenvolvimento dessas terapias. A análise preliminar dos nove estudos selecionados indicou que a maioria das terapias agnósticas avaliadas, apresenta custo elevado, mas com variações significativas quanto à custo-efetividade, dependendo do contexto nacional, da perspectiva adotada e do tipo tumoral avaliado. Modelos de custo-efetividade mostraram que, em países como Reino Unido e Países Baixos, algumas terapias foram consideradas custo-efetivas dentro dos limiares locais, principalmente quando não considerados os custos de testagem genética. Os estudos também destacaram a importância de abordagens metodológicas específicas para lidar com a ausência de comparadores diretos e com a heterogeneidade entre histologias, fatores que influenciam diretamente os desfechos econômicos. De forma geral, os achados evidenciam que, embora as terapias agnósticas demonstrem potencial clínico promissor validado por aprovações regulatórias, apresentam desafios econômicos relevantes à sua incorporação sustentável nos sistemas de saúde.
Revisão integrativa sobre o limite de gastos com pessoal da lei de responsabilidade fiscal e o sistema único de saúde
A saúde é um direito social fundamental, garantido pela Constituição Federal de 1988, e representa um dever do Estado que, por meio do Sistema Único de Saúde – SUS, atua na promoção da saúde pública e no atendimento universal e igualitário à população. A universalidade e a integralidade são princípios que orientam a atuação do SUS, buscando assegurar que todos os cidadãos tenham acesso aos serviços de saúde, orientando-se, portanto, pelos modelos de aplicação da justiça social, presente nos sistemas nacionais de saúde de caráter universal. No entanto, um dos maiores desafios está na capacidade do governo de regular a saúde, garantindo a ampliação do acesso e o controle de gastos. No SUS, este desafio se reflete em um gasto inferior ao necessário para garantir a qualidade e a cobertura dos serviços prestados, afetando diretamente a capacidade de atendimento à população. Essa limitação orçamentária tem consequências diretas no funcionamento do SUS, que depende de um financiamento adequado para garantir o acesso à saúde de forma equânime e eficaz. Desde o governo de Fernando Henrique Cardoso (FHC), em 1995, o Brasil adotou um novo modelo econômico baseado no tripé macroeconômico de estabilidade fiscal, combate à inflação e controle da dívida pública, o que resultou na restrição dos gastos públicos, especialmente na seguridade social, com impacto direto sobre a área da saúde. Uma das medidas mais significativas dessa política foi a criação da Lei Complementar n° 101 conhecida como Lei de Responsabilidade Fiscal – LRF, em 2000, que introduziu um conjunto de regras fiscais com o objetivo de promover o equilíbrio das contas públicas, limitando, entre outros mecanismos, os gastos com pessoal nos níveis federal, estadual e municipal. A LRF, em vigor há 25 anos, estabelece limites rígidos para os gastos com pessoal, impondo restrições ao aumento das despesas com servidores públicos, o que têm levado os entes federados a buscarem alternativas, como o aumento do gasto com serviços terceirizados na saúde, onde a demanda por serviços é crescente e a escassez de recursos humanos é um desafio, verificando-se mais uma vez que a necessidade do capital, tem se sobressaído frente às necessidades de saúde da população. A consequência direta dessa política tem sido o aumento da contratação de serviços de terceiros por meio de organizações sociais (OS) e similares. Para tanto, o objetivo deste trabalho é discutir a respeito da relação entre o limite de gastos com pessoal, disposto na Lei de Responsabilidade Fiscal, e o SUS, buscando identificar seus principais problemas e desafios. Trata-se de uma revisão integrativa conduzida a partir da pergunta de pesquisa “O que a literatura científica apresenta sobre a relação entre o limite de gastos com pessoal disposto na Lei de Responsabilidade Fiscal e o Sistema Único de Saúde?”. A pesquisa seguiu os princípios estabelecidos pelo protocolo PRISMA, com o intuito de garantir transparência e rigor metodológico no processo de seleção e análise dos estudos identificados. Primeiramente, foram realizadas buscas na base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde – BVS, em 17 de março de 2025, para identificação dos descritores adequados aos itens-chaves derivados da pergunta de pesquisa, quais foram: “Lei de Responsabilidade Fiscal” e “Gasto com Pessoal”. A partir desse ponto e utilizando-se de descritores controlados, foi realizada uma análise a partir da combinação dos descritores encontrados por operadores booleanos (OR/AND), resultando na seguinte sintaxe final: mh:((mh:((mh:("Política Fiscal")) OR (mh:("Espaço Fiscal para a Saúde")) OR (mh:("Prioridade Fiscal em Saúde")) OR (mh:("Orçamentos")) OR (mh:("Eficiência Organizacional")) OR (mh:("Eficiência")) OR (mh:("Alocação de Recursos")))) AND (mh:(mh:((mh:("Gastos em Saúde")) OR (mh:("Pessoal de Saúde")) OR (mh:("Pessoal Técnico de Saúde")) OR (mh:("Mão de Obra em Saúde")) OR (mh:("Gestão de Recursos Humanos")) OR (mh:("Recursos Humanos"))))) AND (mh:("SUS"))). Foram encontrados 54 estudos, mas, considerado insuficiente para a análise proposta e o caráter de gestão da pergunta apresentada, entendeu-se necessário complementar a busca na base de dados SciELO como segunda etapa de seleção. Logo, derivou-se à busca a partir dos mesmos itens-chave e descritores utilizados junto à base anterior, mas, considerando as especificidades da nova base de dados, foram incluídos novos termos. Segue a sintaxe final utilizada junto à base SciELO: ((Gasto com Pessoal) OR (Despesas Públicas) OR (Gastos Públicos com Saúde) OR (Gastos em Saúde) OR (Remuneração) OR (Pessoal de Saúde) OR (Pessoal Técnico de Saúde) OR (Mão de Obra em Saúde) OR (Gestão de Recursos Humanos) OR (Recursos Humanos) OR (Redução de Pessoal)) AND ((Lei de Responsabilidade Fiscal) OR (Política Fiscal ) OR (Espaço Fiscal para a Saúde) OR (Prioridade Fiscal em Saúde) OR (Orçamentos ) OR (Austeridade) OR (Corte de Gastos) OR (Superávit Primário) OR (Tripé Macroeconômico) OR (Política Econômica Restritiva) OR (Eficiência Organizacional) OR (Eficiência) OR (Alocação de Recursos)). Assim, a partir foram encontradas 219 publicações junto à SciELO. Considerando as duas bases, somaram-se 273 publicações, das quais foram excluídas 31 por apresentarem títulos repetidos. Na sequência, foram excluídas mais 40 publicações por não serem artigos e, dos remanescentes, 186 foram retirados após a leitura dos títulos e resumos, pois identificou-se que esses não apresentavam relação com a pergunta de pesquisa. Ao final, 16 artigos foram lidos na íntegra, sendo que apenas seis foram escolhidos para compor a revisão, nenhum deles extraídos da BVS, indicando baixa produção acadêmica sobre o tema junto à área da saúde, hipótese corroborada pelas primeiras análises realizadas junto aos textos selecionados. Dos seis, apenas dois abordaram a relação entre o Limite de Gasto com Pessoal e o SUS, ambos discutindo seu impacto junto à terceirização observada na APS e a precarização das relações de trabalho. Em geral, observa-se o destaque dado ao equilíbrio fiscal em detrimento da valorização da força de trabalho.
Desafios e externalidades negativas inerentes à transformação digital da saúde no Brasil (2019–2024)
O conceito de transformação digital em Saúde abrange tanto o desenvolvimento como a aplicação de tecnologias digitais como: Internet das coisas, cuidado virtual, monitoramento remoto, Inteligência artificial, Big Data analytics, Blockchain, Smart wearables, plataformas e ferramentas para troca, compartilhamento, armazenamento e captura remota de dados. A transformação digital em Saúde assumiu um papel institucional relevante no Brasil a partir de 2020, com a publicação da “Estratégia Digital de Saúde 2020–2028” feita pelo Ministério da Saúde. Em relação ao emprego de novos procedimentos e terapias médicas resultantes da transformação digital, o Conselho Federal de Medicina – CFM publicou, em março de 2022, a Resolução nº 2.311/2022, regulamentando a Cirurgia Robótica no Brasil. Diante de um conceito tão complexo e com riscos em sua aplicação, a transformação digital em Saúde no Brasil tem se revelado um gigantesco desafio. Isso porque essas novas trajetórias tecnológicas acabam gerando, concomitantemente, grandes transformações positivas e algumas expressivas externalidades negativas nos setores público e privado. Neste cenário de esforço do Estado brasileiro para implementar essa transformação no País, foi realizado um levantamento de externalidades negativas decorrentes deste processo nos setores público e privado. Tais efeitos colaterais negativos encontrados na literatura são resultantes do enfrentamento de desafios de implementação ou do uso de novas tecnologias em Saúde. São conceitos mais granulares de tecnologia da informação (TI) como registros eletrônicos da saúde e compartilhamento dessas informações, passando por elementos de maior densidade tecnológica como práticas médicas com adoção de Plataformas e equipamentos para Cirurgias Robóticas, até chegar em aspectos mais estratégicos e transversais como princípios éticos condutores desse processo e suas consequências em termos de Economia Política. Nesse sentido, este trabalho tem como objetivo geral revisar a literatura científica sobre a transformação digital da Saúde no Brasil com foco nas externalidades negativas (2019–2024). O método escolhido de pesquisa foi o de revisão narrativa da literatura, a partir da seguinte pergunta: “O que a literatura científica apresenta sobre as externalidades negativas na transformação digital da Saúde no Brasil?”. Foram adotados três polos norteadores: (i) fenômeno: Externalidades negativas; (ii) população: Transformação digital da Saúde (setor público e privado) e (iii) contexto: Brasil. Para a busca de artigos científicos, fez-se uma pesquisa de descritores na plataforma Descritores em Ciências da Saúde – DeCs/MeSH” (https://decs.bvsalud.org/) testados primeiramente por meio do operador Booleano “OR”, para união de termos de conteúdo similares. Posteriormente, para a interseção de descritores de escopos diferentes, foi empregado o operador Booleano “AND” na elaboração das sintaxes da estratégia de busca. Diante de uma certa dificuldade de encontrar artigos sobre a transformação digital em Saúde no setor privado e uberização do trabalho em saúde pelos descritores da primeira Sintaxe, foram elaboradas de forma separada outras quatro sintaxes. No caso do setor privado, fazendo uma busca reversa usando palavras não descritores no Google, descobrindo que os descritores "Procedimentos Cirúrgicos Robóticos" e “Telemedicina” eram mais adequados para obter publicações desse setor. A adoção destes descritores está em consonância com a Regulação do CFM de 2022 sobre a Cirurgia Robótica no País. As cinco sintaxes adotadas na estratégia de busca foram: (i) Na BVS LILACS Plus: (electronic medical record) OR (electronic patient record) OR (electronic health record) AND (brazil) OR (brasil) AND fulltext:("1" OR "1" OR "1" OR "1" OR "1" OR "1" OR "1") AND mj:("Registros Eletrônicos de Saúde" OR "Sistemas Computadorizados de Registros Médicos" OR "Sistemas de Informação em Saúde" OR "Prontuários Médicos" OR "Sistemas de Informação" OR "Sistemas de Apoio a Decisões Clínicas" OR "Informática Médica" OR "Sistema de Registros" OR "Documentação" OR "Tecnologia da Informação" OR "Software" OR "Qualidade da Assistência à Saúde" OR "Sistema Único de Saúde" OR "Programas Nacionais de Saúde") AND (year_cluster:[2019 TO 2024]) AND instance:"lilacsplus"; (ii) BVS LILACS Plus: ("Saúde Digital" OR "Salud Digital" OR "Digital Health") AND (brasil OR brasil OR brazil) AND (year_cluster:[2019 TO 2024]) AND instance:"lilacsplus"; (iii) BVS LILACS Plus: ("Procedimentos Cirúrgicos Robóticos" OR "Procedimientos Quirúrgicos Robotizados" OR "Robotic Surgical Procedures") AND (brasil OR brasil OR brazil) AND (year_cluster:[2019 TO 2024]) AND instance:"lilacsplus"; (iv) BVS LILACS Plus: (telemedicina OR telemedicina OR telemedicine) AND (uberização OR uberización OR uberization) AND instance:"lilacsplus" e (v) PubMed: ("Robotic Surgery") AND (Challenges). A busca via primeira sintaxe foi feita em 07/novembro/2024 e as quatro demais em 02/fevereiro/2025. Dos resultados dessas cinco Sintaxes, foram encontradas 1.392 publicações. Para a seleção dos artigos, foi elaborado o Fluxograma Prisma. Na primeira fase de identificação, foram excluídas 115 publicações repetidas (101 artigos e 14 de literatura cinzenta). Na fase de rastreamento, das 1.277 publicações não repetidas, foram excluídas 83 de Literatura cinzenta e separadas 7 para incluir no final do Prisma, para apurar o total de 1.187 artigos a serem avaliados. A inclusão dessas sete publicações se justifica por serem três documentos técnicos do Ministério da Saúde, uma da OPAS, uma do Governo de Goiás e uma dissertação de mestrado e um Editorial que abordam o objetivo geral da pesquisa. Após a primeira leitura de Títulos e de Resumos, foram excluídos 1.066 artigos por não tratarem de externalidades negativas e 45 por não serem do Brasil. Na fase de elegibilidade, dos 76 artigos para avaliação do texto completo, foram excluídos 51 por não retratarem a relação das externalidades negativas e a transformação digital em Saúde, restando 25 artigos mais sete publicações de literatura cinzenta, totalizando 32 publicações selecionadas. Após as primeiras análises realizadas nos 25 artigos incluídos neste trabalho, dentre as externalidades negativas já identificadas estão: (i) a perda de informações preciosas para elaboração de políticas públicas de Saúde pela falta de interoperabilidade entre os sistemas digitais desenvolvidos no Sistema Único de Saúde – SUS; (ii) aumento da assimetria de cobertura em procedimentos de alta densidade tecnológica como a Cirurgia Robótica entre os setores privado e público no Brasil, dados os desafios de investimento e de garantir a universalidade no seu acesso.
Saúde, reprodução social no capitalismo e o trabalho feminino em Lise Vogel
A Teoria da Reprodução Social – TRS está ancorada na análise das interseções entre o capitalismo e a opressão às mulheres, partindo da premissa de que as atividades relacionadas à manutenção da vida como cuidado, alimentação, educação e saúde são essenciais para a sobrevivência e reprodução da classe trabalhadora no sistema capitalista. A TRS propõe uma ampliação da crítica marxista clássica ao dar centralidade à reprodução da força de trabalho como um processo indispensável à acumulação de capital, destacando o papel estrutural da divisão sexual do trabalho nessa dinâmica. A partir dessas contribuições a feminista-socialista, Lise Vogel, busca por uma explicação teórica única (teoria unitária) e integrada tanto da opressão às mulheres quanto do modo de produção capitalista. Para Vogel, o trabalho feminino, muitas vezes invisibilizado, não remunerado ou desvalorizado – é responsável por garantir a continuidade da força de trabalho, sendo, portanto, um componente essencial da lógica de valorização do capital. Nesse sentido, a reprodução social não é uma esfera subordinada à produção, mas uma condição fundamental para sua existência. Com o avanço do neoliberalismo, observa-se o encolhimento da participação estatal nesse processo, transferindo às famílias e, em particular às mulheres, a responsabilidade pelo cuidado e manutenção da vida. Assim, o trabalho reprodutivo feminino é intensificado, ainda que permaneça fora do circuito direto da produção de mercadorias. Nesse cenário, evidencia-se ainda mais a imbricação entre capitalismo, gênero, raça e classe na organização da reprodução social. Ao trazer à tona a centralidade do corpo feminino na reprodução biológica e social da força de trabalho, a TRS também nos obriga a olhar para as políticas públicas de saúde com um novo enfoque. A saúde da mulher trabalhadora não é apenas uma demanda social ou um direito humano, mas uma necessidade estrutural do sistema capitalista. Dessa forma, o presente trabalho se propõe a discutir como a teoria da reprodução social, conforme desenvolvida por Lise Vogel, oferece uma base analítica para entender o trabalho da mulher na saúde de sua família como dimensão constitutiva da reprodução da força de trabalho no capitalismo. A partir de uma revisão da literatura, busca-se compreender como a saúde está articulada à lógica reprodutiva do sistema nos estudos que usam sua visão e como as políticas estatais voltadas a essa área se inserem na dinâmica de sustentação do modo de produção capitalista. Logo, o objetivo do estudo é revisar o que a teoria da reprodução social elaborada por Lise Vogel apresenta sobre a dimensão da saúde na reprodução social no capitalismo e o trabalho da mulher nessa reprodução. Como objetivos específicos, este estudo visa: (a) analisar o conceito da Teoria da Reprodução Social apresentado por Lise Vogel; (b) verificar como a saúde é compreendida dentro da perspectiva na TRS; e (c) compreender o trabalho feminino no campo da reprodução social a partir da teoria de Lise Vogel. O método escolhido para esta pesquisa foi o de revisão integrativa da literatura, que apresentou como base inicial a seguinte pergunta: “Como a produção científica de Lise Vogel discute a dimensão saúde no trabalho feminino reprodutivo?”. Utilizou-se como fonte de dados o Google Acadêmico (Google Scholar). O Google Acadêmico, por sua vez, permite o acesso a publicações de revistas locais, ampliando as possibilidades de encontrar pesquisas mais alinhadas ao tema do estudo. A estratégia de busca foi baseada na identificação dos principais polos da pergunta, sendo estes: “saúde” definida como ‘fenômeno’ e “Lise Vogel” definida como ‘referência teórica’ central. Após a identificação destes itens chaves, elegeu-se os termos livres correspondentes a cada item chave, sendo que para o polo fenômeno (saúde), foram selecionados como termos livres para pesquisa: “serviços de saúde”; “saúde pública”; “política de saúde”; “saúde coletiva”; “atenção à saúde”; “saúde da família”; “atenção primária à saúde”; “gestão em saúde”; “gastos em saúde”; “avaliação econômica em saúde” e “saúde do trabalhador”. Para a referência teórica central (Lise Vogel) foram definidos os seguintes termos livres: “teoria da reprodução social”; “teoria unitária”; “marxismo”; “capitalismo”; “opressão às mulheres”; “luta de classes”; “patriarcado”; “divisão sexual do trabalho”; “feminismo”; “classe social”; “trabalho doméstico”; “mais-valor”. Optou-se pelo recorte temporal de 2014 a 2024 por incluir a publicação da tradução brasileira da obra de Lise Vogel (Marxismo e a opressão das mulheres, publicada pela Boitempo em 2014), fato que ampliou o acesso e potencializou novos estudos no contexto de língua portuguesa. Ao usar os termos centrais identificados como essenciais para manter a coerência com a pergunta de pesquisa, foram elaboradas sintaxes de busca com base nos itens-chave. Ao acessar a página do banco de dados, foram criados 27 cruzamentos entre os termos usando o operador booleano ‘AND’. A pesquisa final foi realizada no dia 14 de maio de 2025 e nenhuma publicação adicional foi incluída neste estudo após esta data, resultando em uma sintaxe com 1.426 publicações no portal Google Acadêmico. A primeira etapa de análise dos artigos, foi a leitura dos títulos sendo 591 excluídas por serem publicações repetidas entre as estratégias de busca. Das 835 publicações restantes, 368 publicações foram excluídas por serem outro material bibliográfico diferente de artigos científicos, restando 467 artigos científicos. Dos artigos científicos selecionados, 445 foram excluídos após a leitura dos títulos, pois não apresentavam relação com a pergunta da pesquisa. Esses artigos não atendiam aos critérios de conteúdo relacionado à reprodução social e/ou teoria da reprodução social e saúde, nem estabeleciam qualquer correlação relevante com o tema proposto. Assim, apenas um número reduzido de estudos seguiu para as próximas etapas de análise, garantindo que a revisão se mantivesse alinhada aos objetivos da pesquisa. Após a exclusão de artigos com base nos títulos, os 22 artigos restantes foram selecionados para a leitura dos resumos. Dessa etapa, mais cinco artigos foram eliminados por não apresentarem, em seus resumos, menção aos critérios de reprodução social e/ou à teoria da reprodução social e saúde, resultando em 17 artigos para a leitura na íntegra. Na sequência, após a leitura completa dos artigos, 10 artigos foram descartados por não atenderem à pergunta de pesquisa, restando sete artigos para inclusão nesta revisão.
Acesso aos serviços oncológicos para pacientes com câncer de mama no Brasil
O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no Brasil e no mundo, representando um significativo problema de saúde pública. Dados do Instituto Nacional de Câncer – INCA estimam que o Brasil registre 73.610 novos casos de câncer de mama até 2025, com uma taxa de incidência de 66,54 casos a cada 100 mil mulheres. Em 2021, a taxa de mortalidade ajustada por idade foi de 11,71 óbitos por 100 mil mulheres, totalizando 18.139 óbitos. No Brasil, o acesso à assistência oncológica é garantido de duas formas principais: pelo Sistema Único de Saúde – SUS, e também pela saúde suplementar. No SUS, por exemplo, a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer – PNPCC norteia as ações com o objetivo de garantir a integralidade da atenção aos pacientes, abrangendo desde a prevenção primária, passando pelo diagnóstico e tratamento, até os cuidados paliativos. Além disso, a Lei nº 12.732/2012, que assegura o direito ao início do primeiro tratamento oncológico em, no máximo, 60 dias após a data do diagnóstico. E, mais recentemente, foi instituído o Programa Nacional de Navegação de Pacientes, visando aprimorar o fluxo de atendimento e ajudar a superar barreiras de acesso. Apesar dos avanços e das políticas existentes, o acesso aos serviços de saúde por essa população ainda enfrenta uma série de desafios significativos. Sendo assim, o objetivo deste estudo é analisar o que a literatura científica apresenta sobre o acesso aos serviços oncológicos. Adotando para o estudo, o método de revisão integrativa da literatura, abrangendo diagnóstico e tratamento, para identificar os principais desafios e barreiras no contexto das políticas públicas de oncologia no SUS e na saúde suplementar. A primeira etapa da busca envolveu a identificação de termos-chave relevantes, utilizando a base de Descritores em Ciências da Saúde – DeCS. Sendo neoplasias de mama, no polo população; acesso, no polo fenômeno e Sistema de saúde no Brasil, no polo contexto. Com base nos descritores identificados, construiu-se as sintaxes de busca para serem utilizadas nas bases de dados científicas: PubMed, Scopus e Biblioteca Virtual em Saúde – BVS. Os termos dentro de cada pólo foram agrupados utilizando o operador booleano OR, e entre os pólos o operador AND. A busca final utilizada na BVS, sem recorte temporal possui a seguinte sintaxe: ((neoplasias de mama triplo negativas) OR (neoplasias da mama) OR (neoplasias unilaterais da mama) OR (neoplasias da mama masculina) OR (carcinoma de mama in situ)) AND ((sistema único de saúde (sus)) OR (sistemas nacionais de saúde) OR (sistema de saúde) OR (seguro saúde) OR (planos de pré-pagamento em saúde) OR (política de saúde) OR (seguro de saúde baseado em valor) OR (setor privado) OR (hospitais privados) OR (parcerias público-privadas) OR (saúde suplementar)) AND ((acesso a medicamentos essenciais e tecnologias em saúde) OR (equidade no acesso aos serviços de saúde) OR (acesso efetivo aos serviços de saúde) OR (acessibilidade aos serviços de saúde) OR (qualidade, acesso e avaliação da assistência à saúde) OR (acesso universal aos serviços de saúde) OR (barreiras ao acesso aos cuidados de saúde) OR (cobertura universal de saúde)). Sintaxes similares, adaptadas para cada base de dados, foram utilizadas no Scopus e na PubMed. Foram recuperados 925 estudos na busca realizada em 26/março/2025. Os procedimentos de seleção de estudos seguiram as etapas do fluxograma PRISMA. Na fase de identificação, 59 artigos foram excluídos devido à duplicação, resultando na avaliação de 866 títulos. Desses, 817 foram descartados durante a análise dos títulos e resumos, utilizando os seguintes critérios de inclusão: a abordagem do acesso aos serviços de saúde no Brasil e a concentração em pacientes com diagnóstico de câncer de mama. Os critérios de exclusão englobam estudos clínicos relacionados a medicamentos ou intervenções clínicas. 49 artigos foram avaliados na íntegra, após a leitura completa, 15 artigos foram excluídos por não atender a esses critérios, resultando na inclusão final de 34 artigos na revisão. De acordo com a análise preliminar dos estudos, se constatou uma convergência proeminente de estudos que abordam como os serviços especializados e de alta complexidade para o tratamento do câncer de mama (cirurgia, quimioterapia e radioterapia) estão concentrados em um número limitado de municípios, majoritariamente capitais e grandes centros urbanos. Estudos em diferentes períodos, sendo o mais predominante os anos mais predominantes 2019 e 2020, e abrangências geográficas (nacional, Rio de Janeiro, Pernambuco) reforçam este achado. Por exemplo, um estudo nacional realizado de 1999–2002 mostrou que quase 40% do volume total de atendimentos se concentrava em apenas sete capitais. Outro, de 2013, indicou que dezessete cidades concentravam aproximadamente 50% dos atendimentos de quimioterapia. Já um estudo de 2014–2016 apontou que 51,34% dos pacientes foram atendidos fora de seu município de residência. Alguns estudos ainda apontam para uma fragmentação da rede de atenção ao câncer de mama no SUS. Essa fragmentação manifesta-se como obstáculos no acesso e na continuidade do cuidado, incluindo a fragilidade do vínculo entre usuários e serviços, a falta de padronização nos sistemas de referência e contrarreferência e a baixa cooperação entre serviços de diferentes esferas administrativas. A Atenção Primária à Saúde – APS, embora reconhecida como centro de comunicação da rede, enfrenta desafios como barreiras no primeiro contato e falhas na coordenação dos fluxos, comprometendo a integralidade do atendimento. Quebras no fluxo de serviços ocasionam atrasos no diagnóstico e tratamento. Parte dos estudos corroboram a existência de atrasos no intervalo entre o diagnóstico e o início do tratamento no Brasil, um desafio para cumprir a meta de 60 dias estabelecida pela política nacional. Embora um estudo em Belo Horizonte tenha encontrado que pouco mais da metade das mulheres começou o tratamento dentro do prazo de 60 dias, outro no Distrito Federal revelou uma mediana de 160 dias. A falha na conformidade da oferta de ações com as recomendações e a quebra no fluxo de serviços são apontadas como fatores que contribuem para esses atrasos.
Programa Mais Médicos, seus custos e o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde no Brasil
Em um contexto de barreiras que restringem o desenvolvimento do SUS desde a década de 1980, como as deficiências nas competências técnicas e má distribuição geográfica dos profissionais de saúde, a falta de conexão entre os setores de educação em saúde e o sistema de saúde e a constatação de que o sistema de saúde não podia esperar que o sistema de educação médica suprisse a demanda de preparar estes profissionais, surge o Programa Mais Médicos – PMM durante o Governo Dilma através da Medida Provisória – MP n° 621/2013 e da Lei n° 12.871, de 2013 com seus três principais eixos: ampliação e melhoria da infraestrutura de Unidades Básicas de Saúde – UBS, provimento emergencial médico de atenção primária para áreas desassistidas e formação de recursos humanos para o Sistema Único de Saúde – SUS através do aumento de matrículas em escolas médicas e novas diretrizes curriculares para incentivar a formação em Atenção Primária à Saúde – APS, apresentando, assim, ações que variam de curto a longo prazo e de emergenciais a estruturais. Após um ano de implementação do Programa Mais Médicos, 14.462 profissionais atuavam em 3.785 municípios, beneficiando cerca de 50 milhões de pessoas e pela primeira vez todos os 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas – DSEI contaram com a presença contínua de médicos. O PMM atingiu 30 milhões de pessoas nos primeiros 10 meses, prioritariamente em municípios caracterizados como de maior pobreza. Entretanto, o critério para alocação prioritária em municípios mais pobres não foi totalmente respeitado e muitos municípios não prioritários receberam médicos pelo programa. Em 2018, o programa estava presente em 4.524 dos 5.570 municípios brasileiros. Visto que o problema econômico fundamental se origina na escassez dos recursos, que são finitos e insuficientes para a ilimitada necessidade humana, é necessário fazer escolhas sobre como alocar corretamente os recursos. Uma vez que investimentos em atenção primária aumentam a equidade e o acesso, melhoram a qualidade do serviço e melhoram os resultados de saúde, é de interesse saber o impacto do programa sobre o fortalecimento da APS brasileira e efetividade na saúde populacional. Com o retorno da ampliação do programa em 2023 há também a ampliação dos custos que vão além dos salários médicos e abrangem o transporte, realocação, alimentação, supervisão acadêmica, cursos de especialização e outros gastos. Grande parte da literatura do PMM analisa os impactos do programa através do aumento do número de médicos e aumento no número de consultas médicas, sem analisar outros impactos em resultados de saúde ou eficiência do programa. O objetivo deste estudo é analisar a eficiência do Programa Mais Médicos em relação ao fortalecimento da APS brasileira. Método: trata-se de uma revisão sistemática integrativa da literatura e a definição dos descritores foi feita com base na pergunta da pesquisa “O que a literatura científica apresenta sobre a relação entre gastos públicos e resultados no Programa Mais Médico?”. A partir da pergunta do estudo foram definidos os termos ‘Financiamento’ como fenômeno do estudo, ‘Programa Mais Médicos’ como população/objeto e ‘Avaliação de Programas’ como contexto. Partindo dos termos, foram achados descritores em português e inglês na plataforma de Descritores em Ciências da Saúde – DeCS que, após diversos testes para otimização e ajustes, definiu as sintaxes finais para cada base de dado: para a Biblioteca Virtual de Saúde – BVS, "Avaliação de Programas e Projetos de Saúde" AND "programa mais médicos e para a Web of Science e PubMed, ((More Doctors OR More Doctors Program) AND (Program Evaluation)) AND (Health System Financing OR Healthcare Financing OR Financial Resources in Health).Os critérios de inclusão são: artigos completos disponíveis em português ou inglês, publicados de 2013 em diante e que contemplassem a temática proposta no título, resumo ou descritor. Excluíram-se outros tipos de documentos que não fossem artigos científicos, artigos em duplicidade, artigos publicados antes de 2013 e estudos que não se relacionavam com a pergunta norteadora. A leitura seletiva do título e resumo dos artigos foi realizada para verificar a sua relação com a pergunta desta pesquisa. Os textos selecionados foram lidos na íntegra e organizados em categorias temáticas para análise. Nas etapas subsequentes, procede-se à análise, interpretação e síntese das publicações, com o objetivo de apresentar os resultados da revisão. Foram identificados 77 artigos na BVS, 125 na Web Of Science e 641 na PubMed, totalizando 843 estudos. Com o uso do software Rayyan nove foram excluídos 21 artigos duplicados e 417 artigos publicados antes de 2013, ano em que foi lançado o PMM. Os 405 artigos restantes foram triados com base em seus títulos e resumos, resultando em 63 publicações selecionadas para leitura detalhada. Destas, 29 foram consideradas elegíveis por atenderem aos critérios de inclusão. De acordo com as primeiras análises realizadas, as publicações abordam majoritariamente temas como aumento no número absoluto de consultas e na cobertura médica, avaliações de outros indicadores em saúde, como encaminhamento a especialistas focais e internações por condições sensíveis à APS e pouco se discute sobre o financiamento do PMM, impacto financeiro e relação entre uso de recursos e resultados em saúde alcançados.
Limitações de acesso à saúde e suas influências nas decisões de tratamentos dos pacientes com câncer de mama
O câncer de mama é uma das principais causas de morbidade e mortalidade entre mulheres no mundo, apresentando uma incidência que continua a crescer, apesar dos avanços nas técnicas de diagnóstico e tratamento. No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer – INCA estima que o câncer de mama seja o tipo mais comum entre as mulheres brasileiras, exceto pelo câncer de pele não melanoma, com cerca de 74 mil novos casos diagnosticados a cada ano. A detecção precoce e o acesso a tratamentos baseados em evidências, como cirurgia e quimioterapia, são essenciais para o enfrentamento da doença. No entanto, diversos fatores dificultam esse acesso, incluindo a desinformação e a dificuldade de acessar serviços de saúde. Dessa maneira, a desinformação representa um obstáculo significativo, distorcendo informações sobre os tratamentos convencionais e gerando desconfiança em relação a métodos cientificamente validados. A rápida disseminação de conteúdos digitais torna difícil a verificação da veracidade da informação, comprometendo a capacidade crítica dos pacientes. Casos como a defesa do uso da fosfoetanolamina, mesmo após alertas das autoridades, ilustram o impacto da desinformação no Brasil. Um documento recente de sociedades médicas destacou que as fakes news afetam decisões informadas sobre prevenção e tratamento, levando ao abandono de exames essenciais e à adesão a terapias não comprovadas, com pacientes considerando a informação encontrada online influente em suas decisões. Neste contexto, este trabalho tem como objetivo investigar, com base na literatura científica, como as limitações de acesso à saúde influenciam nas decisões de tratamentos dos pacientes com câncer de mama. Busca-se ainda compreender as motivações dessas escolhas, suas consequências para os desfechos clínicos e os impactos para o sistema de saúde. Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura em que foram escolhidos descritores e definidas as estratégias de busca para responder à pergunta de pesquisa: “O que a literatura científica apresenta sobre as limitações de acesso à saúde e suas influências nas decisões de tratamentos dos pacientes com câncer de mama?”. Para a revisão da literatura, foram escolhidas quatro bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde – BVS, Embase, PubMed e Web of Science. Com base na pergunta de pesquisa e no objetivo do estudo, foram identificados pólos orientadores e selecionados descritores, por meio da plataforma Descritores em Ciência da Saúde. Os pólos foram definidos em: (i) Fenômeno: Acesso à Saúde; (ii) População: Câncer de Mama; e (iii) Contexto: Desinformação. Os critérios de inclusão utilizados para a seleção dos artigos científicos foram: publicações em português, inglês ou espanhol; artigos científicos que contemplem o tema e agreguem à pergunta de investigação e textos completos disponíveis. Foram excluídos livros, documentos, teses, dissertações, anais de congresso, estudos que não abordem o tema de pesquisa, estudos sem apresentação de resultados completos, protocolos de pesquisa, estudos de biologia molecular, ensaios pré-clínicos, estudos de revisão, artigos de comentário, opinião e reportagens. Foram encontradas 4.110 publicações através das buscas nas quatro bases de dados, e também do google acadêmico, sendo excluídas 750 duplicatas. Após a leitura dos títulos, resumos e artigos completos, das 3.360 publicações restantes, considerando os critérios de inclusão e exclusão, 17 artigos foram incluídos e sintetizados. O artigo mais antigo é do ano de 2000 e o mais recente de 2024. A análise dos artigos incluídos revelou uma diversidade de estudos conduzidos principalmente em países da Ásia (Indonésia, Malásia, Índia, Omã), África (Etiópia, Quênia), América Latina (Colômbia) e países desenvolvidos (EUA, Canadá, Suíça). A maioria dos estudos apresenta abordagem qualitativa ou descritiva, com foco em experiências, percepções e barreiras enfrentadas por mulheres com câncer de mama em diferentes contextos socioculturais e econômicos. As limitações encontradas podem ser agrupadas em dois grandes eixos: acesso à informação em saúde e acesso aos serviços de saúde. No primeiro eixo, os estudos destacam a baixa literacia em saúde, a desinformação disseminada pelas redes sociais e crenças culturais e religiosas como principais barreiras. Em países como Etiópia, Omã e Indonésia, muitas mulheres acreditam que o câncer é uma punição divina ou recorrem a tratamentos tradicionais, como curandeiros ou rituais espirituais, antes de buscar atendimento médico. No ambiente digital, estudos apontam que mais da metade dos conteúdos sobre prevenção e tratamento do câncer de mama contém desinformação. Esse cenário leva à recusa ou abandono de terapias convencionais, atrasos no início do tratamento e, por consequência, piora nos desfechos clínicos. Quanto às limitações no acesso aos serviços de saúde, fatores como longas distâncias até centros especializados, baixa oferta de profissionais e exames, falta de seguro de saúde, e baixa renda familiar são recorrentes. Em locais como Etiópia, Quênia e zonas rurais da Colômbia, pacientes frequentemente chegam aos serviços de saúde em estágio avançado da doença, por dificuldade em identificar os primeiros sintomas, somada à falta de recursos pessoais. As consequências dessas limitações são significativas: diagnóstico em estágios III ou IV, recusa ao tratamento, aumento da mortalidade e menor efetividade das políticas públicas de saúde. Seis estudos incluídos demonstram de forma consistente a coexistência dessas duas limitações interligadas, reforçando que a escolha por terapias alternativas ou a recusa do tratamento médico não se baseia apenas em crenças culturais, mas é também resultado de obstáculos estruturais e vulnerabilidades sociais, sendo a combinação dessas limitações um fator central para os atrasos no diagnóstico e piora dos desfechos clínicos. Em contrapartida, outro estudo aponta que mulheres com maior percepção de risco, geralmente por histórico familiar, tendem a buscar ajuda mais cedo, mesmo em contextos de maior vulnerabilidade. Em síntese, os estudos indicam que as decisões de tratamento das pacientes com câncer de mama são fortemente influenciadas pela qualidade da informação recebida, pela compreensão sobre a doença e pelas condições de acesso aos serviços de saúde. Superar essas barreiras requer estratégias integradas de educação e comunicação em saúde acessíveis, combate à desinformação e melhoria na estrutura e cobertura dos serviços oncológicos.
Alocação de recursos por desempenho em sistemas de saúde
A forma de alocação de recursos nos sistemas de saúde tem sido objeto de amplas discussões na atualidade, principalmente devido à crescente preocupação com os dispêndios em saúde enfrentados por diversos países. Estudos indicam que, nos últimos anos, a taxa média de crescimento dos gastos em saúde tem superado a da economia mundial. É importante observar que existem diversas variáveis a serem consideradas, tendo em vista que a população de cada país possui diferentes necessidades de saúde, e estão inseridas em diferentes contextos socioeconômicos e epidemiológicos. A literatura também tem demonstrado que metodologias que envolvem a combinação de diferentes indicadores, como dados demográficos, epidemiológicos, socioeconômicos e geográficos, apresentam alta eficiência como parâmetro norteador de alocação de recursos. Desde a criação do Sistema Único de Saúde – SUS em 1988, o Brasil desenvolveu uma série de normas e ferramentas para garantir a sua efetiva implementação. Um passo importante nesse caminho foi a Norma Operacional Básica de 1996 (NOB 96), que consolidou a descentralização de recursos como uma diretriz estratégica, estabelecendo uma alocação de recursos para a atenção primária à saúde que, ao mesmo tempo, implanta um valor per capita nacional a ser repassado aos municípios, intitulado Piso da Atenção Básica Fixo – PAB-FIXO e determina a criação do Índice de Valorização de Resultados – IVR, a ser baseado em desempenho das ações e serviços de saúde dos municípios nesse nível de atenção. Por sua vez, o Relatório Mundial de Saúde da Organização Mundial da Saúde – OMS, publicado em 2000, que avaliou os sistemas de saúde de 191 países, revelou desigualdades significativas em termos de desempenho. Nesta linha de avaliação de desempenho, em 2001, foi lançado o Projeto de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde – PROADESS, coordenado pela Fiocruz. Em 2012, foi estabelecido o Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde – IDSUS, criada pelo Ministério da Saúde do Brasil, com o objetivo de avaliar o desempenho do SUS nas diferentes regiões do país, medindo o acesso e a qualidade dos serviços de saúde oferecidos à população. No Brasil, a alocação de recursos no SUS enfrenta processos dificultadores em termos de se estabelecer como ferramenta para corrigir desigualdades em saúde. É fundamental que os modelos adotados para a alocação de recursos considerem as especificidades locais, os indicadores de saúde e as ferramentas de planejamento estratégico. Já o desempenho é um dos aspectos do gerencialismo que mais vem sendo empregado nos modelos de gestão em todo mundo, distanciando-se de uma alocação de recursos baseada em necessidades em saúde. Para tanto, o objetivo deste trabalho é analisar a alocação de Recursos em saúde por desempenho em sistemas de saúde, a partir de uma revisão integrativa da literatura internacional e nacional para ampliar o conhecimento desta temática. Foi realizada uma revisão integrativa da literatura, abrangendo estudos nacionais e internacionais que abordam a alocação de recursos em sistemas de saúde. A literatura foi levantada por meio de busca sistematizada na plataforma Biblioteca Virtual em Saúde – BVS. Primeiramente realizou-se a delimitação dos descritores que são utilizados no levantamento. Para isso, foram realizadas consultas à plataforma com termos relacionados à seguinte pergunta de pesquisa: O que a literatura científica apresenta sobre a alocação de recursos por desempenho em sistemas de saúde? Em seguida, foram delimitados três “eixos de busca” a partir da pergunta de pesquisa: ‘alocação de recursos, ‘desempenho’ e ‘sistemas de saúde’. Os eixos então foram organizados em polos de estratégia de busca (fenômeno, contexto e população). A partir da pergunta de pesquisa, determinou-se que o "fenômeno" agruparia descritores relacionados com Alocação de Recursos, “contexto” Desempenho e “população “em sistemas de saúde”. Com a organização dos descritores em polos, foi possível seguir para a construção da sintaxe. Para um mesmo polo foi utilizado o operador booleano “OR” entre os descritores com o intuito de tornar a busca o mais abrangente possível. Na combinação entre os polos, o operador booleano “AND” restringe os resultados de forma que estes compreendam o fenômeno, a população e contexto que, concomitantemente, respondem à pergunta de pesquisa. Sendo assim, a estratégia de busca prosseguiu utilizando o operador booleano “AND” para agrupar as sintaxes dos três polos em uma única sintaxe, impondo dessa forma que os referidos assuntos estivessem contemplados na indexação dos resultados. Assim, no cruzamento dos polos (fenômeno, população e contexto) com o operador booleano “AND” obteve-se a sintaxe final no dia 21 de dezembro de 2024: (mh:((mh:("Alocação de Recursos")) OR (mh:("Alocação de Recursos para a Atenção à Saúde")) OR (mh:("Equidade na Alocação de Recursos")) OR (mh:("Financiamento da assistência a saúde")) OR (mh:(" Gastos Públicos com Saúde")) OR (mh:("Financiamento dos sistemas de Saúde")) OR (mh:("Gastos em Saúde")) )) AND (mh:((mh:("Desempenho Profissional")) OR (mh:("Avaliação de Desempenho Profissional")) OR (mh:("Eficiência")) OR (mh:("Benchmarking")) OR (mh:("Análise Custo-Eficiência")) OR (mh:("Eficiência Organizacional")) OR (mh:("Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde")) )) AND (mh:((mh:("Sistemas Públicos de Saúde")) OR (mh:("Sistemas de Saúde")) OR (mh:("Sistemas Nacionais de Saúde")) OR (mh:("Políticas de Saúde")) OR (mh:("Serviços de Saúde")) )) AND instance:"regional". A etapa seguinte consistiu no processo de seleção das publicações encontradas. Inicialmente, do total de 173 publicações identificadas foram excluídas 11 publicações por títulos repetidos. Das 162 publicações restantes, 22 foram excluídas por serem de outro tipo de material bibliográfico diferente de artigo. Das 140 publicações restantes, foram excluídos 87 após a leitura dos títulos. Das 53 publicações foram excluídos 18 após a leitura dos resumos porque não apresentaram os critérios de inclusão. Foram selecionados 35 artigos pelo resumo, porém foram excluídos 12 por serem artigos indisponíveis para leitura. Por fim, 23 publicações foram selecionadas para a leitura completa, sendo oito considerados artigos incluídos para a Revisão.